Operacije na nosu i sinusima

Operacija nosne pregrade (Septoplastica)

Nosna pregrada je zid koji dijeli dva nosa, na dva jednaka dijela. U toku porađaja, u porađajnom kanalu može doći do povrede iste, kao i u djetinjstvu, te u toku odrastanja (sport, tuča, i sl), opisani su i slučajevi ne sinhronog razvoja nosne pregrade i nosne piramide, te kada nosna pregrada brže raste, iskrivi se. Što se vidi kod oca i sina, te majke i kćerke, te upućuje na nasljednu osnovu. Kad je nosna pregrada kriva, tada se isto reperkutuje na slabiju ventilaciju, pa drenažu nosa, odnosno ventilaciju i drenažu paranazalnih sinusa, te ventilaciju srednjih ušiju. Ovo stanje također komprimituje, tzv. nosno-dušične i nosno-plućne reflekse. Zbog svega ovoga ovo stanje je jedan od osnovnih uzroka ponavljajućih upala gornjih disajnih puteva. Ako ove upale nisu prečeste, pokuša se opearcija nosne pregrade odgoditi do kraja 16-te godine života, kada prestaje njen razvoj, u protivnom ovu operaciji mora raditi vrlo iskusan rhinohirurg.

U našoj ustanovi se radi tzv. resekcija i rekonstrukcija deformisane nosne pregrade, a osnova tehnike je tzv. Cotle-ova operacija, koju je ovaj Američki rhinohirurg izveo prvi put 1967. godine, u našem susjdestvu (Zagreb). Bit operacije je da se od postojećega hrskavičnog i koštanog tkiva načini pravilan zid, s time da se u toku operacije mora biti maksimalno štedljiv prema tkivu nosne pregrade. Otuda i naslov septoplastika.

Pred operativno se osim tzv. fizikalnoga orl pregleda obavezno naprave: CT paranazalnih sinusa, te Rhinomanometrija, kojom utvrđujemo tzv. Otpor prolasku zraka kroz nos, i ako je on veći od 2 i više puta od referentnih vrijednosti (0,06-0,1) onda je to indikacija za operativni tretman.

Operacija se može raditi u opštoj ili lokalnoj anesteziji, a traje cca 40-50 minuta. Pri tome rutinski sa Laserom reduciramo u pravilu hiperplastično tkivo jedne ili obje donje nosne školjke. Nakon ove operacije pacijent ima tzv. prednju rahlu tamponadu 3 do 5 dana. Nakon operacije pacijent ima također antibiotsku zaštitu do momenta odstranjenja tamponade, kao i analgoantipiretičku terapiju. 

Piše: Doc.dr.Alija Gežo / dr.Anid Gežo

Estetska operacija nosne piramide i pregrade-zatvorena metoda (Rhinoseptoplastica)

Ovom operacijom se rješavaju deformiteti nosne pregrade i piramide koji su nastali rijeđe rođenjem u toku unutar materičnog razvoja, a češće u toku i nakon poroda, do završetka razvoja ovih struktura, tj. kraja 16-te godine starosti. Zbog izolovanih deformiteta češće nosne pregrade, pacijent slabije diše na nos, što se manifestira slabijom ventilacijom sinusa i ušiju, te češćim obolijevanjem istih, a tegobe se prije ili kasnije u manjem ili većem obimu propagiraju i na donje disajne puteve. Uz ovo je značajan i tzv. estetski efekat kod deformiteta, češće dijela ili cijele nosne piramide.

Cilj operacije je uspostava zadovoljive prohodnosti nosa kao i popravka oblika nosne piramide. Sve ovo se radi uz maksimalno čuvanje koštanih i hrskavičnih struktura nosne pregrade i piramide, uz iskoroštenje istih za pravilno reoblikovanje nosne pregrade i piramide. Za operaciju se u pravilu čeka starost do kraja 16-godine, kada se završava razvoj ovih struktura, a ista se radi u pravilu u opštoj anesteziji, narkozi, uz prethodne rutinske laboratorijske nalaze krvi i nalaz specijaliste pedijatra/interniste o tzv. kardio-respiratornom (srce i pluća) statusu.

Kao i nakon operacije nosne pregrade, prednja tamponada se odstranjuje 3. do 5. post operativni dan, mjenjanje imobilizacije nosne piramide (flaster + gips longeta) se radi 8. dan, a odstranjenje iste 14. post operativni dan.

Piše: Doc.dr.Alija Gežo / dr.Anid Gežo

Estetska operacija nosne piramide i pregrade-otvorena metoda (Decorticatio pyramidis nasi)

Otvorena metoda operativne korekcije nosne piramide i pregrade podrazumjeva, formiranje kožnoga režnja na donjoj strani nosnoga vrška, kada odkrivamo unutrašnje i vanjske dijelove tzv. krilnih hrskavica nosa kao i vršak, te hrskavični i koštani dio hrbta nosa. Ova metoda je u našoj ustanovi praktično rezervisana za najteže slučajeve deformacija nosne piramide i pregrade, uključno reoperacije istih, kada tzv. zatvorene operativne tehnike na nosnoj pregradi i piramidi nisu dale zadovoljavajuće, funkcionalne i estetske rezultate. Ova metoda se karakteriše manje ili više vidnim ožiljcima po pristupu na vršak nosa, a povećana je mogućnost intra i post operativne bakterijske infekcije, posebno kod slučajeva kad se nos jednom ili više puta reoperira. Vremenska dužina tamponade kao i imobilizacije je jednaka kao i kod zatvorene metode operacije nosne pregrade i piramide. 

Piše: Doc.dr.Alija Gežo / dr.Anid Gežo

Pravljenje komunikacije među nosom i gornje čeljusnim sinusom

Ovaj zahvat se sastoji u formiranju prozora ispod donje nosne školjke (zato se zove i subkonhotonija). Prozor bi trebao biti promjera oko 1,2 cm, da se smanji skora mogućnost njegovoga spontanog zarastanja. Također je potrebno tzv. koštanu stepenicu između nosa i sinusa reducirati do te mjere da se ne vidi podjela između ove dvije strukture kako bi po sistemu tzv. spojenih posuda bila dostatna ventilacija i drenaža svih paranazalnih šupljina na toj strani. Ovaj zahvat je dijelom izgubio na važnosti nakon razvoja endoskopske tehnike operacija nosa, kojom se postojeći ostium maksilarnog sinusa adekvatno raširi. Tako da je širine 1,2 do 1,5 cm. 

Piše: Doc.dr.Alija Gežo / dr.Anid Gežo

Radikalna operacija gornje čeljusnog sinusa (Traepanatio sinus maxill. secc C-L)

Ova operacija je bila vrlo česta u našem području do prije 50-tak godina. Razvojem dijagnostičkih i terapeutskih procedura (CT scan), Funkcionalna endoskopska sinusna hirurgija (FESS) i saznanja o fiziološkim funkcijama nosa i sinusa, ova operativna metoda se primjenjuje vrlo rijetko i to kod osteo sintetičkih operacija lica nakon traume, tumora, zaustavljanja krvarenja kod oštečenja arterije u području zadnjega zida maksilarnog sinusa, tuberkuloza i slično. Sastoji se u formiranju prozora u području gornjega usnoga predvorja uz maksimalnu zaštitu nerva koji izlazi blizu područja rada (srednja grana n. Trigeminus = n. Infraorbitalis). I pored minuciozne rekonstrukcije pomenute komunikacije između gornjega usnoga predvorja i sinusa, pacijent se često žali na bolove na mjestu i oko ulaza u gornje čeljusni sinus, a nisu rijetke ni neuralgične tegobe koje nastaju kao posljedica manje ili više izraženog nagnječenja pomenute srednje grane V (petoga) moždanog živca. 

Piše: Doc.dr.Alija Gežo / dr.Anid Gežo

Zatvaranje komunikacije između usta i gornje čeljusnog sinusa po vađenju zuba iz gornje čeljusti (Plastica fistulae oroantralis)

U slučajevima ekstrakcije zuba broj 5,6 ili 7 iz gornjih čeljusti, se može desiti da su korjenovi istih u toku rasta dosegli dno maksilarnog sinusa te se pri manipulacijama sa pomenutim zubima desi formiranje komunikacije između gornje čeljusnih sinusa i usne šuljine. Često stomatolozi ili oralni hirurzi ovaj defekt kosti i sluznice rekonstruišu sa jednim ili par šavova te se desi spontano zarastanje pomenutog defekta u roku od par sedmica. U slučajevima kad je defekt veći, te kod postojanja od ranije hroničnog procesa u sinusu ili na samoj kosti alveloarnog nastavka u koji je zub usađen kao i dna sinusa, ovaj defekt ne zarasta nego se širi, održava se infekcija gornje čeljusnog sinusa, u isti zapada hrana i tečnost te se zbog toga planira tzv. plastika ovoga defekta. Postoji više varijacija osnovne metode ove operacije koja mora osigurati vitalnost režnja sluznice koji se formira u gornje usnom predvorju i području tvrdoga neba, nedostajuća kost se donira od dijela prednjega zida gornje čeljusnog sinusa, u koji se uđe radi formiranja sluzničnog režnja, sa gornje strane defekta. Slijedi tamponada gornje čeljusnog sinusa u šivanje rubova formiranog režnja u usnoj šupljini i gornje usnom predvorju.

Piše: Doc.dr.Alija Gežo / dr.Anid Gežo

Funkcionalna kroz nos (endoskopska) sinusna hirurgija (FESS)

FESS je skraćenica od engleskih riječi funkcionalna endoskopska sinusna hirurgija, a karakteriše je upotreba tzv. Hladnoga svjetla u sklopu posebnog instrumenta koji se zbog tzv. gledanja u dubinu zove endoskop (kruti endoskop). Za razliku od tzv. fleksibilnog endoskopa koji je rezervisan za dijagnostiku kod pacijenata kod kojih se predhodnim endoskopom ne može adekvatno prikazati ili dobiti uvod u stanje nosnih šupljina te ušća sinusa u nosne šupljine.

Pretraga se izvodi u lokalnoj anesteziji i to prvo sluznice (epimukozna) pa ubrizgavanjem anestetika pod sluznicu (infiltrativna anestezija) uz predhodno najčešće injekciono (parenteralno) davanje analgetika te sedativa i za manje izlučivanje pljuvačke i atropine (premedikacija).

Druga mogućnost je pretraga i odstranjenje polipozno ili drugim patološkim procesom promjenjene sluznice ili dijelova sadržaja nosne šupljine ili ušća sinusa u opštoj anesteziji ili narkozi, a zbog manjega krvarenja u toku operacije, većina operatera plasira anestetik na sluznicu ili pod sluznicu. Ova metoda omogućuje detaljan uvid u stanje nosnih šupljina, kao i ušća sinusa, te stanja u lumenu sinusa, nakon otvaranja istih bilo širenjem postojećih ušća ili pravljenjem novoga ušća npr. pod donjom nosnom školjkom (antrostomija), a radi dodatne ventilacije ili drenaže gornje čeljusnoga sinusa, kao i ostalih sinusa, što se objašnjava sa postojanjem sistema sličnoga onome “spojenih posuda”. Nakon zahvata u pravilu slijedi tamponada nosnih hodnika koja traje od 1 do 5 dana, ovisno od obima rada na i oko sinusnih ušća, kao i nosnoj pregradi.

Piše: Doc.dr.Alija Gežo / dr.Anid Gežo

Otvaranje ćelija sitke vanjskom metodom sa komunikaicjom između nosa i čeonog sinusa

Etmoidalni labirint je u centralnom dijelu sinusnih šupljina koje su raspoređene oko nosa, pa upala često prelazi sa čeonog na ovaj sinus ili iz dijelova etmoida na gornječeljusni i sinus klinaste kosti. Zato je rezultat radikalnih operacija u gonječeljusnom sinusu nezadovoljavajući, jer je upala ostala neriješena u šupljinama (labirintu) etmoidalne ili sitaste kosti. 

Pošto je etmoid ovako smješten u glavi, imajući u vidu njegovu vezu sa tvrdom ovojnicom prednje lobanjske jame, te bliskost sa očnom dupljom, hirurško otvaranje istoga zahtijeva dodanu pažnju.

Vanjska etmoidektomija ili ethomoidectomio externa je primjenjiva kod bolesnika sa akutnim etmoiditisom, koji nije izliječen sa antibiotskom terapijom ili je otporan na postupke endonazalne anemizacije i prirodne drenaže, a kad se pojave komplikacije sa otokom, zacrvenjenosti i fluktuacijom iznad etmoidnog sinusa ili kad se pojavi gnojni proces u području orbite, što rezultira abscesom orbite ili celulitisom.

Vanjskom etmoidektomijom se liječi i hronična upala etmoidalnih sinusa sa piokelama i mukokelama etmoida.

Piše: Doc.dr.Alija Gežo / dr.Anid Gežo

Osteoplastična operacija čeonog sinusa (Trepanatio sinus frontalis secc Tato)

Zbog optimalnog kozmetskog efekta, a kada patološki proces nije moguće dovoljno radikalno odstraniti endoskopom, pribjegava se i danas tzv. osteoplastičnim operacijama čeonog sinusa kada se privremeno čini otvor na prednjoj strani istoga.

Ova operacija je  opisana 1894.god od strane Brieger-Schonborn-a, a potom doživjela minimalne varijacije od mnogih autora, uključno Tato-a.

Predoperativno je od ključnog značaja moderna Rtg dijagnostika sa CT ili MRI glave i paranazalnih sinusa.

Operacija se izvodi u opštoj ili lokalnoj anesteziji.

Po uobičajenom hirurškom pranju kompletnog lica, te 1-2 šava očnih kapaka, se lokalno infiltrira 5-7 ml anestetika, rez kože i potkožja je kroz neobrijanu obrvu. Široko prema gore unutra i vani se ovaj režanj kože i potkožja mobilizira. Slijedi obilježavanje linija formiranog poklopca kosti od prednje strane čeonog sinusa, koji se tako kreira da ima gornji, unutrašnji i spoljašnji rub koji se kombinacijom rada freze i dlijetla u cijelosti formiraju te se potom adekvatnim raspatorijem frakturia donji rub ovoga poklopca kosti, koji stoji na ranije brižno čuvanom periostu. Potom se dobije direktan uvid u šupljinu čeonog sinusa, patološko tkivo se odstrani, provjeri širina i sloboda komunikacije čeonog sinusa i pripadajućega nosa, i po procjeni operatera se u šupljinu stavi masno tkivo. Slijedi repozicija poklopca, njegova fiksacija koncem ili žicom ili tzv. minipločicama od Kadmijuma ili novijih i modernijih metala, te se završi zatvaranje rane po slojevima. Konci se odstrane za 8-10 dana.

Piše: Doc.dr.Alija Gežo / dr.Anid Gežo